Krotoszyn, dnia ………….………….……..

………………………………………………… 	
imię i nazwisko

…………………………………………………
adres 

…………………………………………………
telefon

Powiatowy Lekarz Weterynarii 
w  Krotoszynie

Wniosek o pozwolenie na przemieszczenie trzody chlewnej

Proszę o wyrażenie zgody na przemieszczenie........................................................ sztuk trzody chlewnej 
z gospodarstwa....................................................................................................................................................................... położonego w (adres)...........................................................................................................................................................
nr siedziby stada ....................................................................................................................................................................
do rzeźni/gospodarstwa1(nazwa)..................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
położonej/ położonego w (adres) / rodzaj strefy ……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………….…………………………………………………….
.……………………………………………………………………..………………………………………………………………..…….…
WNI rzeźni/ Nr siedziby stada miejsca przeznaczenia 1……………………………..……………………..………..
Nazwa przewoźnika WNI………………………………………………………………………………………………………..
Aktualny stan pogłowia świń w gospodarstwie wynosi .......................................................................................
w tym liczba loch/macior………………………………………………………………………………………………………….
Aktualny stan pogłowia świń w budynku, z którego ma nastąpić przemieszczenie2……........................
Stan pogłowia świń w poszczególnych budynkach inwentarskich:3 ……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Planowany termin przemieszczenia trzody chlewnej ………………............................................................
Oświadczam, że:
Przemieszczane świnie przebywały w tym gospodarstwie co najmniej 30 dni poprzedzających przemieszczenie lub od dnia urodzenia oraz w okresie 30 dni bezpośrednio poprzedzających przemieszczenie żadna świnia nie została wprowadzona do tego gospodarstwa lub jednostek produkcyjnych wchodzących w skład tego gospodarstwa.

	………………………………………
(podpis)

1. niepotrzebne skreślić
2. w przypadku utrzymywania zwierząt w kilku budynkach inwentarskich
3. jeżeli utrzymywane w kilku budynkach

Opłatę za wydanie decyzji w kwocie 10 zł, należy wpłacić na konto Urzędu Miasta  w Krotoszynie: 
21 1090 1157 0000 0001 1325 4291. Potwierdzenie dokonania wpłaty należy dołączyć do wniosku.